История болезни хронический гастродуоденит обострение

ФИО: xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx. Сведения о родителях: мать: Галина Ивановна, госналогинспекция, старший инспектор; отец: Василий История болезни хронический гастродуоденит обострение, фанерный комбинат, слесарь. Посещает среднюю школу, класс 7 "б". Обратился с жалобами на режущие боли в животе в эпигастральной областивозникающие через 30 мин после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту. На протяжении последних 6 месяцев данные симптомы появляются 1-2 раза в неделю. Жалобы на момент курации. Больного беспокоят головокружения, режущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30 мин после еды, изжога, отрыжка, тошнота. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Жалоб со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата не отмечает. Характеристика новорожденного: - вес при рождении 2550 гр; - рост: 50 см, - закричал сразу. Вскармливание: - грудное до 6 месяц; - с 5 месяцев введен прикорм; - аллергических реакций при введении прикорма не было. Показатели развития ребенка: - впервые сел в 6 месяцев; - начал ходить в 11 история болезни хронический гастродуоденит обострение - первая речь в 1 год и 1 мес; - посещал ясли и детский сад; - с 6 лет читает; - пошел в школу с 7 лет, осваивает школьную программу, успеваемость удовлетворительная, учиться легко. Перенесённые заболевания: - в 2 года острый бронхит, конъюнктивит, краснуха, ангина; - в 4 года ОРВИ, острый ларингит; аллергия на цитрусовые, ампициллин, проявляющаяся кожными высыпаниями; - с 8 лет гастрит, обострения 1 раз в квартал - в 10 лет лакунарная ангина, ВСД по гипотоническому типу. История болезни хронический гастродуоденит обострение прививки: - БЦЖ в роддоме; - против полиомиелита в 3 мес, в 2 года, в 6 лет; - АКДС в 3 мес. Семейный анамнез: - матери 48 года - хронический холецистит, хронический гастрит, хронический пиелонефрит; - отец 50 года - хронический гастрит. Бытовые условия и уход: история болезни хронический гастродуоденит обострение семья состоит из 4-х членов, из них: 2-е - взрослые, 2-е - дети; - материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной 3-х комнатной квартире; - ребёнок обслуживает себя самостоятельно; - прогулки регулярно; - сон: глубокий, продолжительность в среднем 8,5 часов; - питается регулярно; - курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими и психотропными веществами отрицает. Эпидемиологический анамнез: - контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает. С 8 лет стали беспокоить боли в животе преимущественно в эпигастральной областиистория болезни хронический гастродуоденит обострение через 30 мин после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота, метеоризм. Был поставлен диагноз гастрит. После проведенного лечения не помнит симптомы исчезли. В дальнейшем обострения возникали примерно раз в квартал. На протяжении последних 6 месяцев симптомы стали появляться 1 - 2 раза в неделю. Конституциональный тип - нормостенический. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения, повышенной ломкости ногтевых пластинок не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка 1 см. Наличия крепитации не выявлено. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, история болезни хронический гастродуоденит обострение, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты соответственно возрасту, участков атрофий не выявлено, при пальпации история болезни хронический гастродуоденит обострение, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у история болезни хронический гастродуоденит обострение носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Грудная клетка конической формы нормостеническаясимметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, история болезни хронический гастродуоденит обострение изменений перкуторного звука не выявлено. Нижние границы легких: линия справа слева l. Высота стояния верхушек легких: слева справа спереди 3 см над ключицами сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность нижних краев легких: Топографич. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма скорость пульса не изменена. Частота 90 ударов в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный шириной 1 смнизкий, не усиленный, не резистентный. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Границы относительной тупости сердца. Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья. Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на IV ребре. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не история болезни хронический гастродуоденит обострение, миндалины не увеличены. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы живота участвуют в дыхании. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко шум плеска справа от средней линии живота положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области и в области пупка. Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от история болезни хронический гастродуоденит обострение линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см. Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1,5 см, безболезненна. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1,5 см. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1,5 см на история болезни хронический гастродуоденит обострение сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна. При аускультации живота определяется на слух активная перистальтика кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы симптом Керте не выявлено. Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается. Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско. По правой среднеключичной линии - 9 см; По передней срединной линии - 7 см; По краю реберной дуги - 6 см. Желчный пузырь не пальпируется. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 5 см, длинник - 6 см. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается. Стул со слов больного ежедневный, форма кала колбасовидная, цвет - коричневый. Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи со слов больного соломенно-желтый. Оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Нервная система и органы чувств. Настроение бодрое, больной общителен. Психическое развитие соответствует возрасту. Менингеальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского отрицательны. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют. Координационные пробы пальценосовую, пяточно-коленную выполняет. Внешний осмотр глаз: отделяемое из глаз, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение отсутствуют. Внешний осмотр ушей: отделяемое из ушей, гиперемия кожи наружного слухового прохода отсутствуют. Надавливание на история болезни хронический гастродуоденит обострение безболезненно. Больного беспокоят тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после еды. Отрыжки, тошноты, рвоты не отмечает. Сознание ясное, поведение больного активное. Температура утром 36,6 0С. Язык розовый, влажный, без налета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 85 ударов в минуту, пульс - 85 ударов в минуту. Стул коричневого цвета, оформленный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. При глубокой пальпации обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Больного беспокоят тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после еды, отмечает небольшую тошноту. Сознание ясное, поведение больного активное. Температура утром 36,8 0С. Язык розовый, влажный, без налета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 85 ударов в минуту, пульс - 85 ударов в минуту. Стул коричневого цвета, оформленный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. При глубокой пальпации обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Больного беспокоят тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после еды, отмечает небольшую история болезни хронический гастродуоденит обострение. Сознание ясное, поведение больного активное. Температура утром 36,8 0С. Язык розовый, влажный, без налета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 85 ударов в минуту, пульс - 85 ударов в минуту. Стул коричневого цвета, оформленный. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. При глубокой пальпации обнаруживается болезненность в эпигастральной области.

Официальный сайт электронной библиотеки
ekbmebell.ru © 1999—2016 Электронаая библиотека